Consentimiento de Representación en el Mercado de Seguros Médicos

Fecha:

Yo, Sr./Sra. , he dado mi consentimiento a los agentes/entidades mencionados a continuación en la fecha de antes de la inscripción de mi solicitud de seguro médico a través del Mercado de Seguros Médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y entendido la asesoría brindada por Álvaro Gonzalez (NPN 1977169).

Por este medio doy mi permiso a los agentes y entidades especificadas anteriormente para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros (Medicaid/CHIP/ATC);
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario;
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.

Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento poniéndome en contacto con los agentes y entidades autorizados para recibir un reconocimiento de que el consentimiento ha sido rescindido.

He revisado toda la información requerida y entiendo todas las declaraciones o testimonios presentados antes de someter mi solicitud. Asimismo, entiendo que en caso de cambios en los datos proporcionados a continuación o cualquier otro, debo notificar a mi representante inmediatamente para actualizar mi solicitud.

Estatus marital:

Ingreso proyectado anual familiar (USD):

Cantidad de personas en su declaración de impuestos:

Personas con cobertura médica:

Confirmo que NO tengo otro seguro médico ni oferta de cobertura médica en mi trabajo.

Firmo este consentimiento bajo pena de perjurio, lo que significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas a mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si intencionalmente proporciono información falsa.